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刘爱民教授皮肤病辨治典型案例分享(50)—顽固性寻常型银屑病1例
【发布时间:2022-07-31】 【作者:admin】

  原标题:刘爱民教授皮肤病辨治典型案例分享(50)—顽固性寻常型银屑病1例

  患者17年前无明显诱因头皮出现鳞屑红色斑片,迅速蔓延全身,期间于郑州某三甲医院治疗,口服复方甘草酸苷、阿维A、雷公藤多苷,外用卡泊三醇、复方丙酸氯倍他索软膏,病情缠绵,反复发作。现症见:发际线、头顶部分淡红色斑、银白色鳞屑,毛发呈束状,胸腹、腰背、双上肢伸侧泛发鳞屑性红斑,部分融合成片,小腿大片红斑、干燥脱屑,伴瘙痒。皮损冬重夏轻,平素畏寒,手足不温,口干喜温饮,纳可,眠一般,二便可。扁桃体Ⅰ度肿大,充血。舌淡暗,苔白厚腻,脉弱。

  服药后畏寒减轻,皮损减轻,脉尚可,唯舌暗淡苔白厚,提示温阳之外尚需加重除湿通络。

  药后皮损明显变薄,颜色变淡,部分已消退,舌淡,苔薄腻略黄,脉右弱左可。但出现便溏,每日4-5次,二诊方加干姜5g、炒山药30g、砂仁9g温中健脾止泻,21付,水煎服,并配合药浴方,水煎洗浴。

  皮损基本消退,但新出少许丘疹,大便仍溏,舌淡红,苔厚腻,脉稍弦,皮损消退,且天气转暖,宜减轻宣散力度,且据脉象加醋柴胡疏肝。

  皮损已消退,仅小腿处余小片色斑,舌淡,苔白,脉可,酌加活血化瘀消斑之药。

  本例患者病程长达17年,病情缠绵反复,可知其病机复杂。患者皮损色红,有血热无疑;外寒首犯阳经,故皮损以腰背、四肢伸侧为多,且冬季加重;中年男性,已过半百,平素畏寒、舌暗淡,提示阳气已虚;苔白厚腻,尚兼湿邪。局部与整体结合考虑,辨为阳虚外寒,血热夹湿证型,初诊方给予麻黄细辛附子汤加味,麻黄细辛附子汤温阳散寒,水牛角、栀子、紫草凉血清热,炙黄芪补益中气,茯苓、陈皮健脾除湿,连翘、板蓝根解毒凉血,消除扁桃体红肿,蜈蚣活血化瘀消斑。方药对症,故二诊症状减轻,唯舌苔仍厚,以厚朴、土茯苓代茯苓、陈皮,加强除湿效果,加全蝎和苦寒之鬼箭羽增强解毒活血通络之功。三诊皮损已然大部分消退,针对患者便溏加干姜、炒山药、砂仁温脾止泻。四诊之时,因皮损已基本消退,加之天气转暖,外寒减轻,故去辛温燥烈之麻黄,换用相对平和的荆芥、防风宣散肌表瘀热,脉弦加用醋柴胡疏肝。五诊温阳疏风,凉血健脾之外,加蜈蚣、鸡血藤化瘀消斑,川牛膝引药下行。纵观全程,以温阳散寒,凉血除湿为主线,据情况变化或加以健脾除湿、或温脾止泻、或化瘀消斑,十七年顽疾,两月收效,五月已获全功。

  刘爱民教授认为本证型发病机制其一为患者素体阳虚,又因某段时期过食辛辣,或肝经郁热,或外感邪热,热与血结,以致阳虚与肌肤瘀热并存;其二为患者本有血热,又因过服寒凉之剂,阳气被伐,不能正常运行,热不得解,导致阳虚与血热并存。又值秋冬,风寒侵袭肌表,腠理闭塞,体内瘀热更难消散,发于肌表而为红斑、鳞屑。形成里有阳虚、血热,表有外寒的寒热错杂、虚实兼夹的复杂病机。

  麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》第301条“少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”。基本病机为太阳在表风寒不解,而少阴里阳已虚。方中麻黄行表发腠理、散寒邪,附子温肾扶阳,通行经脉,鼓动正气达表抗邪,细辛既可助麻黄散表寒,又助附子温里,三药共奏温阳补虚、发表散寒之力,鼓动阳气运转驱邪,即所谓“大气一转,其气乃散”。本方用于阳虚外寒型银屑病的辨证要点为患者多为中老年人或女性,清热凉血之剂久服不效,反致胃肠不适,大便溏薄,畏寒,皮损冬季加重,颜色淡红或暗红,舌淡胖,脉沉弱。使用此方加减时应察其阳虚、外寒与血热的主次轻重,灵活把握寒温药的比例,若皮损明显色红,酌加水牛角、栀子、紫草、赤芍等凉血药,如此温阳而不助热,凉血而不伐阳,方能取得佳效。

  刘老师运用麻黄附子细辛汤加味治疗阳虚外寒,肌肤瘀热证银屑病十余年,积累了丰富的经验,他认为,舌体淡或淡胖是其使用体征之一,但不能仅仅看舌淡就选用本方,很多患者虽然舌淡,但不畏寒,手足不凉,形体壮实,则不可用,否则则会加重病情。因此,务必四诊合参,患者除了红斑鳞屑外,具备形体虚弱,畏寒肢冷,舌淡脉弱,方是麻黄附子细辛汤的适应证。